Tytuł projektu: GENTLE-PACE STUDY Wieloośrodkowy, randomizowany, prowadzony metodą podwójnie ślepej próby eksperyment badawczy porównujący skuteczność i bezpieczeństwo kardioneuroablacji do stałej stymulacji serca u pacjentów z implantowanym stymulatorem serca z powodu objawowej bradykardii.

Tytuł skrócony: Porównanie skuteczności i bezpieczeństwa kardioneuroablacji do stałej stymulacji serca u pacjentów z implantowanym stymulatorem serca z powodu objawowej bradykardii.

DANE PROJEKTU

Całkowita wartość projektu: 12 237 303.40 PLN

Wartość dofinansowania: 2 183 448.00 PLN

OPIS PROJEKTU

Dysfunkcja węzła zatokowego (SND) oraz bloki przewodzenia przedsionkowo-komorowego (AVB) pozostają istotnym problemem diagnostycznym i terapeutycznym. Podstawowym sposobem ich leczenia jest protezowanie układu bodźcotwórczego/przewodzącego serca za pomocą implantacji stymulatora serca (PM). Według danych epidemiologicznych w Europie liczba implantowanych PM wacha się od 25-1000/mln mieszkańców i jest istotnie większa w krajach zamożnych. W związku ze starzeniem się populacji liczba implantacji stymulatorów serca stale wzrasta. Całkowitą liczbę implantacji układów PM na świecie szacuje się na 1mln/rok. Około 20% tej populacji stanowią chorzy poniżej 65 r.ż. czyli pacjenci u których ze względu na długi oczekiwany okres przeżycia ryzyko odległych powikłań stałej stymulacji serca oraz ograniczenia z nią związane stają się istotnym problemem zdrowotnym, społecznym i ekonomicznym. Etiologię SND i AVB można zakwalifikować jako strukturalną i czynnościową. Zaawansowany wiek i związane z nim zmiany degeneracyjne układu bodźcotwórczego/przewodzącego są główną przyczyną strukturalnych przyczyn bradykardii. W młodym wieku często obserwowana jest czynnościowa bradykardia wynikająca z nadmiernego napięcia przywspółczulnej części autonomicznego układu nerwowego. Jednakże, zgodnie z wytycznymi ESC/EHRA/AC/AHA/HRS z lat 2018-2021 po wykluczeniu niektórych odwracalnych i łagodnych przyczyn, większość chorych z udokumentowaną elektrokardiograficznie bradykardią jest od wielu dekad kierowana do wszczepienia stymulatora serca. Do potencjalnie odwracalnych przyczyn bradykardii należą: niepożądane działania leków, zawał mięśnia sercowego, narażenie na czynniki toksyczne, infekcje, operacje i zaburzenia elektrolitowe. Niejednokrotnie ocena odwracalności przyczyny bradykardii jest trudna, a jej trafność jest weryfikowana już po implantacji stymulatora serca. Udowodniono zmniejszenie śmiertelności dzięki stałej stymulacji serca w populacji pacjentów z blokami przedsionkowo-komorowymi wysokiego stopnia. W przypadku SND przebieg naturalny choroby nie jest tak jednoznaczny jak w przypadka AVB. Nie ma naukowych dowodów na zmniejszenie śmiertelności za pomocą stałej stymulacji serca w tej populacji. Jednak udowodniono, że pomimo swoich ograniczeń poprawia ona jakość życia. Kluczowym elementem diagnozy klinicznej jest skorelowanie objawów klinicznych ze stwierdzoną w zapisie EKG bradykardią. Objawy bradykardii mogą być różnorodne, klasyfikowane od łagodnych, ciężkich, a nawet zagrażających życiu omdleń (np. w czasie jazdy samochodem lub pracy na wysokości), po nagłe zatrzymanie krążenia i nagły zgon sercowy. Chociaż stała stymulacja serca pozostaje głównym terapeutycznym kierunkiem leczenia większości chorych z SND i AVB, długotrwała terapia stymulacją serca może być związana z wieloma ograniczeniami, dyskryminacją społeczną, ograniczeniem w wyborze lub kontynuacją wykonywania zawodu, w szczególności zawodów mundurowych i wysokiego ryzyka, uprawiania sportu oraz powikłaniami i koniecznością wymiany urządzeń i elektrod. Pacjenci po implantacji PM są zależni od ośrodków kontrolujących stan ww. urządzenia. Konieczne są regularne wizyty w poradni kontroli stymulatorów. Co znacznie ogranicza ich swobodę i dodatkowo jest istotnym obciążeniem dla systemu opieki zdrowia. Wytyczne ESC/EHRA/ACC/AHA/HRS z lat 2018-2021 wskazują na konieczność ponownej oceny wskazań do kontynuowania terapii PM przed każdą wymianą urządzenia lub elektrod, a także w czasie odległej obserwacji pacjenta. Badania przeprowadzone w duńskiej populacji osób młodych (poniżej 50 r.ż.) z implantowanym PM z powodu AVB, wykazały występowanie omdleń wazowagalnych jako wskazań do terapii PM u 5% badanych oraz niewyjaśnioną (również w odległej obserwacji) etiologię u ok. 50% badanych. Nieznane i niewyjaśnione podłoże bloków przedsionkowo-komorowych u młodych pacjentów uzasadnia strategię obserwacji odległej – w tej grupie ryzyko wystąpienia komplikacji w późniejszym okresie od wszczepienia stymulatora serca wzrasta 3-4 krotnie. Wszczepienie PM u pacjentów w młodym wieku i związana z tym konieczność wielokrotnych wymian urządzenia lub elektrod, znacząco zwiększa ryzyko, jakie niesie ze sobą ww. terapia, a tym samym wymusza konieczność oceny ryzyka zastosowania tego rodzaju terapii. Oszacowanie skumulowanego ryzyka odległego powikłań stałej stymulacji serca jest trudne. Jest odwrotnie proporcjonalne do wieku pacjenta. Większość odnotowuje się w okresie okołoproceduralnym, jednak spore ryzyko występuje również podczas obserwacji odległej. Odsetek powikłań po wszczepieniu rozrusznika dwujamowego w badaniu MOST wyniósł 4,8% w ciągu 30 dni, 5,5% w ciągu 90 dni i 7,5% po 3 latach obserwacji. Jednak dane rzeczywiste wskazują na wyższe ryzyko. W badaniu obejmującym >81 000 pacjentów mających implantację de novo u 8,2% chorych wystąpiły poważne powikłania w ciągu 90 dni od wypisu ze szpitala. Śmiertelność wewnątrzszpitalna (0,5%) i w ciągu 30 dni obserwacji (0,8%) była niska. Odsetek powikłań wzrasta wraz ze stopniem złożoności urządzenia i występują one częściej w sytuacji rozbudowy urządzenia lub rewizji elektrod w porównaniu z implantacjami de novo. W duńskim badaniu kohortowym zaobserwowano, że powikłania wystąpiły u 9,9% pacjentów z pierwszorazową implantacją urządzenia oraz u 14,8% chorych po rozbudowie urządzenia lub rewizji elektrod. Procedury ograniczone do wymiany PM wiązały się z niższym odsetkiem powikłań (5,9%). W prospektywnym rejestrze REPLACE stwierdzono podobny odsetek (4%) ryzyka powikłań w przypadku wymiany PM. W badaniu tym zaobserwowano jednak znacznie wyższe ryzyko u osób z implantowaną jedną lub wieloma elektrodami (nawet do 15,3%). 

 

Beneficjent

Konsorcjum w składzie:

4 Wojskowy Szpital Kliniczny z Polikliniką SPZOZ we Wrocławiu (Lider)

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach (Partner)

Mazowiecki Szpital Specjalistyczny (Partner)

Główny Badacz

dr hab. n. med. prof. PW Dariusz Jagielski